Dure geneesmiddelen… Krachtproef of oplossingen?

Door prof. Dr. Leo Neels, Voorzitter van de Adviesraad van het Vlerick Healthcare Management Centre, voormalig CEO van pharma.be en auteur van “België Fantastisch Farmaland” (2013)

Innovatieve geneesmiddelen zijn niet goedkoop,  hun prijs wordt vaak geproblematiseerd. Die prijs is bovendien zeer zichtbaar,  dat is niet het geval voor andere kosten uit de  ziekteverzekering. Het debat over de juiste prijs van geneesmiddelen is van alle tijden en het zal er altijd zijn. Immers,  de beslissende parameters, zoals waarde, prijs en de argumenten pro en contra, zijn instabiel.

Hoe hoger de medische nood, hoe hoger de prijselasticiteit of de “willingness to pay”... dit voegt een subjectief element toe en ook – het gaat om leven en dood – een ethische dimensie. In 2010 kondigden de autoriteiten aan dat ze voor waardevolle geneesmiddelen zullen  betalen; waardevol zijn dan geneesmiddelen die een “unmet medical need” beantwoorden. Die komen er nu steeds meer: levensreddend bij weesziekten, zelfs genezend bij voorheen ongeneesbare aandoeningen, zoals hepatitis C of (sommige vormen van) kanker. Het debat is er evenwel nog steeds, levendiger dan ooit.

De waarde van een geneesmiddel is moeilijk te bepalen.

Een geneesmiddel kan voorkomen dat je een aandoening krijgt, zoals een vaccin. De waarde is dan enorm. Wij kennen massale vaccinatie, ingevolge efficiënt gezondheidsbeleid, en daardoor lijkt de waarde gebanaliseerd. Maar onderschat de hoge waarde van vaccins niet: hoge waarde, lage prijs.

Veel grote geneesmiddelen van de jongste jaren stabiliseerden  patiënten, gaven hen groter levenscomfort, en verlengden hun levensduur mét hun aandoening. Hun vroeger vaak fatale aandoening werd chronisch. Denk aan astma, hartaandoeningen, diabetes, enz.  Het gaat om grote patiëntenaantallen, geneesmiddelen met hoge waarde en inmiddels ook lage prijs.

Er zijn ook veel geneesmiddelen die  genezen. Deze betreffen vaak goed gekende niet al te gevaarlijke aandoeningen, die toch wel behandeling vergen. Voor veel van die, vaak veel voorkomende aandoeningen, zijn er geneesmiddelen. Hoge waarde, inmiddels ook lage prijs.

Vandaag geschiedt veel medische vooruitgang voor kleine groepen van patiënten, men spreekt van de behandeling van weesziekten, en van gepersonaliseerde geneeskunde. De waarde van dié geneesmiddelen is hoog – levensreddend of genezend  – en... de prijs is ook hoog. Immers, het aantal patiënten is klein. Volume en omzet kan soms groeien, doch enkel met nieuwe indicaties, die nieuwe evidentie vergen en, dus, nieuwe research. Research is een investering die terugverdiend wordt via de prijs van het later succesvol geneesmiddel; anders moet de verloren kost worden afgeschreven tegen de inkomsten van de wél vergunde geneesmiddelen.

Ook de prijs (E. PORTER, The Price of Everything 2011) van een geneesmiddel is moeilijk te bepalen. Het meest gebruikelijk instrument, de markt, is buiten werking gesteld: de overheid bepaalt de prijs, die verbonden is met terugbetaling. Toch richt de kritiek over prijzen van geneesmiddelen zich in de regel tot de farmasector.

Het nieuw geneesmiddel heeft voor EMA zijn werking en veiligheid bewezen volgens de gouden standaard van clinical trials, en vandaag is dat onvoldoende. De reële medische praktijk is anders, men kijkt naar patient related outcomes, men is het niet langer eens over de eindpunten van veiligheid of effectiviteit, en al evenmin over de gezondheidseconomische eindpunten, men heeft enkel nog korte termijn-gegevens. Dus zoeken we criteria zoals kosten-effectiviteit, QALY’s en ICERs. Ook die parameters zijn instabiel, eensgezindheid ontbreekt. Dat problematiseert opnieuw de waarde van het geneesmiddel. En die onenigheid wordt telkens door nationale autoriteiten uitgevochten bij beslissingen over terugbetaling; ze voedt mede de kritiek op de farmasector.

De farmasector heeft een klassiek argumentarium, nl.  de research- en ontwikkelingskosten, en die zijn geaggrereerd in een “black box”. Die kosten zijn zeer variabel en onvoorspelbaar  tijdens het ontwikkelingstraject, en nadien moeilijk transparant te maken in een concurrentiële omgeving.  Dat genereert wantrouwen. Het bedrijf suggereert een prijs en selecteert meer genereuze landen of landen zonder prijstoets; zo ontstaan eerste prijzen – administratief besliste prijzen. Die worden dan referenties, vaak van een selectieve lijst van landen, maar meer is niet beschikbaar. Daar speelt de informatie-ongelijkheid in het nadeel van de nationale autoriteiten. Gemiddelde prijzen dan? Daar spring je niet ver mee. De klassieke berekening is die van Tufts. Volgens Tufts is de gemiddelde investering voor de ontwikkeling van één geneesmiddel nu ongeveer 2.558 miljoen $, waarvan een kapitaalkost van 1.163 miljoen $; die laatste is het gederfd rendement van het geïnvesteerd bedrag tijdens de ontwikkelingsduur. Daar is veel betwisting over. Gemiddelden lijken ook slechte maatstaven om de prijs vast te stellen van iets dat zich boven-gemiddeld positioneert, terwijl ze ook de kost van inefficiënte researchprocessen meerekenen.   De “gemiddelde” kost van 1.800 miljoen $, berekend door Lilly in 2010, werd om die reden aan kritiek onderworpen als onhaalbaar voor een normaal proces van farmaceutische innovatie, en al in 2010 noemde Nature efficiëntiewinst de grootste uitdaging voor het researchproces.

Autoriteiten ondervinden ook druk van artsen en patiënten die over het belovende nieuwe middel gehoord hebben en toegang willen, dat genereert tijdsdruk. Hoe hoger de nog niet gelenigde medische nood, hoe hoger ook de maatschappelijke druk op terugbetaling. Dus wordt ervaring opgedaan met tussenoplossingen, zoals voorlopige prijzen, contracten met meer soepele formules, enkel betalen voor responders, recurrente herevaluatie, herevaluatie bij aankomst van een nieuw middel in hetzelfde therapeutisch domein, druk op de toegestane prijs en selectie van patiënten, inbegrepen de uitsluting van patiënten die wél voordeel zouden hebben bij behandeling.

Het zijn noodoplossingen, bij gebrek aan écht inzicht in prijsvormende elementen. De Amerikaanse doctrine van vrije prijsbepaling door het bedrijf maakt het prijsdebat intransparant, terwijl geneesmiddelen in de EU fors gesubsidieerd worden met gemeenschapsgeld. Die spanning kan leiden tot een krachtproef tussen de lokale terugbetalingsautoriteit en de farmasector... vaak een negatieve factor voor zowel investeringen als goed bestuur, omdat stabiliteit ontbreekt.

Overheden letten dan op budgetimpact, het macro-economisch effect. Het geneesmiddelenbudget is maar 10% van de zorguitgaven, steeg vroeger sneller en nu trager dan die overige kosten. Prijsmaatregelen zijn makkelijk te nemen, lijken vrijblijvend en hun effect is glashelder te berekenen... beperkingen in andere zorguitgaven hebben die kenmerken niet.

Farmabedrijven komen ook met macro-economische argumenten: het enorme researchrisico, de strenge eisen, de lange duur,   de noodzaak de investeringen te recupereren, hun rol in de kenniseconomie. Er is veel begrip voor deze argumenten, toch overtuigen ze minder.

De indruk bestaat dat niet alle argumenten een even degelijke feitelijke grondslag hebben.  Er zijn (nog occasionele) voorbeelden van snelle ontwikkeling met véél kleinere bedragen, net zoals er lange en dure ontwikkelingstrajecten zijn.  En ja, ieder begrijpt dat farmabedrijven private bedrijven zijn die zelf verantwoordelijk zijn voor hun continuïteit, dus winst moeten maken, en die in een land fors kunnen bijdragen tot jobs en kenniseconomie.

Wat het debat recent fors beïnvloedt zijn enkele elementen die niet direct te maken hebben met prijs, maar met winst en attitude. Transparantie, rekenschap en verantwoording zijn de nieuwe norm.

Dat legt een last op overheden die, meer dan vroeger transparant moeten zijn over hun aanpak van de staatsschuld, de daling van het ‘overheidsbeslag’ en uitgavenbeheersing bij een geraamde groei van het BNP tussen 0 en 0,5%.  Overheden kunnen zich dus  geen hogere groei van hun uitgaven meer permitteren – toch niet zonder buitengewone en omstandige motivering. Ze moeten ook transparant zijn over hoe ze de beweerde 15% inefficiëntie-kost die in de uitgaven zou zitten (Lieven ANNEMANS, De prijs van uw gezondheid, 2014), corrigeren. De goloofwaardigheid van actuele overheden hangt samen met deze elementen, die samengevat kunnen worden als... het nieuwe goed bestuur.

Ook  farmabedrijven moeten wennen aan de waarden van het nieuwe tijdperk, waarin gemeenschapsgeld schaars is en correct moet besteed worden. Men gunt de farmabedrijven een redelijke return op hun risicovolle investeringen, doch de 78 tot 91% aan bruto-winstmarge die top-farmabedrijven rapporteerden in Q3 2014 wordt als excessief gezien, en niet geoorloofd ten opzichte van solidaire verzekeringsschema’s met gemeenschapsgeld, noch als een aanvaardbaar gevolg van succes in zaken van leven en dood.

Ondertussen rapporteerde ‘big pharma’  netto winstmarges (2013) tussen 43 en 19%, en ook die  worden ervaren als ongewoon en ongepast. Dat sommige farmabedrijven met één geneesmiddel zulke topcijfers haalden, voegt aan de weerstand toe, zelfs wanneer het ging om levensreddende geneesmiddelen of om absolute doorbraken ten opzichte van voorheen unmet medical needs.

Dat leidt dus tot reactie. Bij oncologen, bij patiëntenverenigingen, of nog, bij ASCO met zijn nieuw value framework for cancer en het KCE.  Het debat staat op scherp.

‘Big pharma’ betaalt haar ongeloofwaardigheid in een munteenheid die trust & reputation heet, en de fiscale vaardigheden, de corruptieschandalen en de CEO-lonen hebben daaraan toegevoegd.

Hier ligt een enorme opportuniteit voor de farmaceutische bedrijven, incumbents en biopharma startups. Men looft ze unaniem voor hun genie in de ontwikkeling van geneesmiddelen, men gunt ze een winstgevende en gezonde bedrijfsexploitatie. Dat is een goede basis om te  winnen aan stakeholder value, naast shareholder value (R. BARKER, 2030 The Future of Medicine, Avoiding a Medical Meltdown, 2011; H. TOCH, Happy Profit, Ga voor winst en wees er trots op, 2014; Stephen COVEY, The Speed of Trust, 2006).

In Europa (en beetje bij beetje ook in de US) subsidieert de gemeenschap hun geneesmiddel; in de US (en soms ook in de EU) subsidiëren overheden vaak (delen van) ontwikkelingskosten.  Daarover is veel evidentie, zodat men niet langer kan volstaan met een argumentatie die deels volstond in het verleden.

De wereld verandert, en vergt verantwoording: “Trust is not a message, it is an outcome” (R. PHILLIPS, Trust Me, PR is dead, 2015). Prijzen van geneesmiddelen normaliseren, dat staat vast, maar het is een verwarrend proces.

Eigenlijk heeft de farmasector op dit vlak een groter track record dan vaak wordt aangenomen. Zo kenden farmabedrijven vaak belangrijke kortingen toe op de vastgestelde “basis van tegemoetkoming” (dat is de wettelijke term voor “prijs”), bij aankopen door ziekenhuizen. Zo kan een onbetwist doorbraakgeneesmiddel in Europa aangeboden worden aan ongeveer 50% van de US-prijs. Zo zijn in Europa de prijzen – die per land worden bepaald – aangepast aan de lokale levensstandaard en het nationaal BNP. Zo leveren farmabedrijven voor vele miljoenen euro’s gratis geneesmiddelen in het kader van klinische studies en van zgn. compassionate use- of medical need-programma’s. Zo zijn er gigantische kortingen, donaties en acties in landen met beperkt BNP, zowel in Afrika, als in Azië of Latijns-Amerika. Prijsverschillen kunnen makkelijk misbruikt worden in het debat, maar ze hebben meestal een sociale doelstelling en effect. Zo zijn er al nationale overeenkomsten rond managed entry agreements, die een oplossing bieden bij therapeutische onzekerheid of budgetaire vraagstukken; zo zijn er al akkoorden over beperkte groei voor geneesmiddelenuitgaven, enz.

Daar liggen de oplossingen voor de toekomst. Want zowel patiënten, als farmabedrijven als overheden hebben belang bij duurzaamheid, bij handhaving van de wonderlijke schema’s van solidariteit in tijden van economische crisis en krimp. Dat vergt koelbloedigheid van alle betrokkenen, sereniteit in het debat en luciditeit over de te zetten stappen. Die zijn niet min, niemand moet ze onderschatten – niet voor overheden en ook niet voor bedrijven. Maar ze moeten nu worden gezet om nieuwe modellen te maken.

De prijs van geneesmiddelen zal aanleiding geven tot debat, zolang de parameters van het debat instabiel zijn. Ze zijn instabiel, en wellicht blijven ze instabiel,  dat is niet erg. De oplossing ligt in negociatie, onder enkele basisvoorwaarden: helderheid over elke agenda, transparantie in de argumenten en consistentie in het handelen. Dat vergt een gezamenlijke inspanning van àlle stakeholders, om afspraken te maken zonder krachtproef en zonder taboe, met een goed bepaalde gezamenlijke doelstelling. Die bestaat er in om de komende innovatie een betaalbare toegang geven voor alle patiënten die er baat bij hebben, in een solidaire gezondheidszorg die duurzaam en betaalbaar is.

“The challenge is to give the principles of ‘shared value’, ‘shared interests’, ‘long-termism’ and ‘engagement’ some meaning. Business has a core role in transforming society. (…) A good metaphor for the appropriate role of business in society is citizenship. A conscious business behaves like a responsible citizen in all its communities.” (R. PHILLIPS, 116).

Gerelateerd nieuws

  1. De toekomst van fusies en overnames in de farmaceutische sector: stimulerend of verstikkend voor innovatie?

    Datum: 20-06-2014
    Categorie: Opiniestukken
    In de onderzoeksintensieve farmaceutische sector worden fusies en overnames vooral uitgevoerd om twee redenen. Ten eerste kunnen ze bedoeld zijn om toegang te krijgen tot de markten van de doelonderneming of tot diens R&D-programma's voor innovatieve behandelingen, en ten tweede kunnen schaalvoordelen de kostenefficiëntie opdrijven. Beide beweegredenen leiden tot een hogere waardering van de gefuseerde onderneming. Het overnamebod van Pfizer, 's werelds grootste geneesmiddelenproducent, dat met een prijs van 119 miljard dollar een premie van 45% boven op de aandelenkoers vertegenwoordigde, werd – voordat Pfizer zijn initiatief bekendmaakte - afgewezen door AstraZeneca, een andere farmareus en kroonjuweel van de Britse biowetenschappensector. Wat liep er mis? En is er sprake van een fundamentele tendens naar meer of misschien andere fusies en overnames in de farmaceutische sector?
Alle artikels