Innovatieve kankerbehandelingen: wat zijn ze ons waard?

Een op de drie mannen en een op de vier vrouwen zullen voor hun 75e verjaardag kanker krijgen. In België is kanker de op een na belangrijkste oorzaak van ziekte, na hart- en vaataandoeningen, en het is weinig waarschijnlijk dat dit in de toekomst zal veranderen. De beschikbare kankerbehandelingen worden steeds beter, maar ook steeds duurder. In een periode van besparingen hoeft het dan ook niet te verbazen dat de overheidsbudgetten voor de behandeling van kanker onder druk komen te staan. Hoe kunnen we alle patiënten een blijvende toegang verzekeren tot deze dure, maar potentieel levensreddende medicijnen? Hoe zorgen we ervoor dat ze betaalbaar blijven voor de gemeenschap? En hoe kunnen we de farmaceutische bedrijven tegelijkertijd ook stimulansen bieden voor innovatie?

Een nieuwe Policy Paper van Vlerick over gezondheidszorg omvat een aantal aanbevelingen om deze schijnbaar tegenstrijdige doelstellingen te bereiken. De paper kreeg de steun van de Belgian Society for Medical Oncology, de Belgian Haematological Society en het College voor Oncologie.

In gesprek blijven

Professor Walter Van Dyck is een van de auteurs. "De oplossing ligt in een zogenaamde voorwaardelijke dialoog tussen de samenleving en de innovatieve farmabedrijven. In tegenstelling tot een contradictoire dialoog streeft een voorwaardelijke dialoog naar een win-winresultaat: een positief investeringsrendement voor de geneesmiddelenindustrie en prijzen die de maatschappij beoordeelt als 'redelijk'. Daarvoor moet natuurlijk aan bepaalde voorwaarden worden voldaan. Er is een dialoog nodig tijdens de hele levenscyclus van het geneesmiddel. Vandaag is er maar een dialoogmoment: een farmaceutisch bedrijf stelt een productdossier voor, en het antwoord daarop is 'ja' of 'nee'. In plaats daarvan moeten we streven naar een permanente dialoog, vanaf de O&O-fase tot de lancering en zelfs nog daarna."

Gouverner c'est prévoir

Het succes van deze voorwaardelijke dialoog staat of valt met een goed werkend horizonscansysteem, legt Walter uit. "Wetenschappelijk onderzoek is de drijvende kracht achter nieuwe technologieën en geneesmiddelen. Als beleidsmakers en betalers een realistisch budget willen uitwerken, moeten ze weten welke therapieën in de pijplijn zitten. Horizonscanning gebeurt idealiter op internationaal of Europees niveau. Op dit moment heeft België nog geen formeel systeem voor horizonscanning, maar het goede nieuws is dat er een samenwerking is opgestart met Nederland. Tot nu toe werden de budgetten in de gezondheidszorg opgesteld op basis van een horizon van één jaar en een lineaire extrapolatie. Deze methode werkt echter niet voor de oncologie. De oncologiepijplijn was een tijdje leeg, maar in korte tijd zijn er heel wat nieuwe behandelingen bijgekomen: doelgerichte therapieën en immuuntherapieën – gebieden waarin Belgische wetenschappers behoorlijk actief zijn. Hanteer je een tijdshorizon van één jaar, dan zal je budget vrij nauwkeurig zijn, maar bestaat het risico dat je deze innovatiepieken mist."

In de zomer van 2015 sloten minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Maggie De Block en de koepelorganisaties uit de farmaceutische sector een ‘Toekomstpact’, waarin ze een reeks maatregelen vastlegden voor de farmasector voor de periode 2015-2018. Walter: "Het Toekomstpact is een bewonderenswaardig initiatief en de eerste stap naar een echte dialoog. Het gaat echter uit van een beslissingshorizon van drie jaar, terwijl wij de voorkeur geven aan vijf jaar. We zijn ook van mening dat horizonscanning formeel deel moet uitmaken van het goedkeurings- en terugbetalingsproces. Alleen op die manier krijg je een duurzaam resultaat, dat verder gaat dan de huidige zittingsperiode van het parlement."

Immuuntherapieën beslaan een derde van de producten in de pijplijn, maar zijn wel goed voor de helft van het totale verwachte budget, zo blijkt uit onze studie. Hun systemische karakter zorgt ervoor dat ze kunnen worden ingezet bij verschillende soorten kanker, en dat weegt uiteraard enorm door op het budget. Het budget dat nodig is voor oncologisch onderzoek, zal in de loop van de vijfjarige horizon verdubbelen: van het basisbudget van 492 miljoen euro in 2015 tot meer dan 1 miljard euro in 2020. Naar verwachting zal meer dan 70% van de kankerbehandelingen in 2020 bestaan uit doelgerichte therapieën en immuuntherapieën. Tot 2018 kunnen de in het pact overeengekomen budgetten voldoen aan de behoeften die voortvloeien uit de innovatiepijplijn. Na 2018 zullen het goedkeurings- en prijszettingssysteem opnieuw moeten worden beoordeeld – of de budgetten aanzienlijk verhoogd.

Aandacht voor onvervulde behoeften

Een succesvolle voorwaardelijke dialoog vereist ook vroegtijdig wetenschappelijk advies, zo menen de auteurs. Dit om O&O en innovatie op het gebied van onvervulde behoeften te stimuleren en aan te sturen. Een voorbeeld van zo'n gebied is longkanker: de relatieve overleving over vijf jaar, gecorrigeerd voor leeftijd, bedraagt voor longkanker slechts 15 tot 25%, afhankelijk van leeftijdscategorie. Voor borstkanker ligt de overleving op 90%. Er zou een systeem voor horizonscanning moeten komen om de onvervulde behoeften te identificeren, en deze te koppelen aan veelbelovende therapieën die in de pijplijn zitten. Op basis van dit systeem kunnen dan prioriteiten worden bepaald.

Waar voor je geld

"Er moet ook een transparant goedkeurings- en prijszettingssysteem komen, dat innovatie beloont in gebieden met veel onvervulde behoeften. Alleen zo kan de voorwaardelijke dialoog echt succesvol zijn", zegt Walter. "Als je de onvervulde behoeften hebt bepaald, dan kun je via een horizonscan achterhalen wie op dat vlak actief is (en wie je dus moet stimuleren). Dat betekent wel dat we ons goedkeurings- en prijszettingssysteem moeten veranderen. Veelbelovende innovatieve geneesmiddelen zouden sneller door de goedkeuringsprocedure moeten komen. Ook bij de prijszetting moet je hier rekening mee houden: biedt het product een antwoord op een onvervulde behoefte (in dat geval kan de prijs hoger liggen), of gaat het in wezen enkel om een alternatief voor een al bestaand geneesmiddel?" Hij zwijgt even en gaat dan verder: "In het ideale geval zal ons prijssysteem evolueren naar een competitief systeem gebaseerd op waarde. Een dergelijke 'value-based' prijszetting beloont innovatie en zorgt tegelijkertijd voor een betere onderhandelingspositie voor de betaler en de samenleving. Met een dergelijk systeem kunnen we bepalen hoeveel we als samenleving willen betalen voor een product dat onze gezondheid kan verbeteren".

Hoe beoordeel je dat gezondheidsvoordeel echter? Walter: "In het Verenigd Koninkrijk gaat men uit van opportuniteitskosten, waarbij de prijzen worden vergeleken met een vooraf gedefinieerd 'drempelbedrag' dat men bereid is te betalen. Deze benadering vinden we echter niet ruim genoeg: we zouden liever een meer holistische visie zien. Een goed startpunt daarvoor is de recent ontwikkelde schaal van de European Society for Medical Oncology1. Deze definieert de verschillende niveaus van klinisch voordeel die verwacht kunnen worden van curatieve en non-curatieve kankerbehandelingen. Belgische oncologen hebben trouwens een leidende rol gespeeld in de ontwikkeling van deze schaal. Hoeveel zijn we bereid te betalen om op een hoger niveau van deze 'voordelenschaal' te komen? Dat is een maatschappelijke keuze die het resultaat zou moeten zijn van een goed geïnformeerd publiek debat. En aan dit debat moeten zowel patiënten als zorgverstrekkers deelnemen."

Bewijs uit de dagelijkse praktijk

Tot slot moet de voorwaardelijke dialoog ook worden ondersteund door krachtige systemen die in werking treden na de lancering en bewijsmateriaal verzamelen uit de dagelijkse praktijk om een zorgstelsel te creëren dat voortdurend bijleert. Walter: "We willen dat deze geneesmiddelen zo snel mogelijk op de markt komen, veel sneller dan nu het geval is. Maar het gaat natuurlijk wel om geneesmiddelen: een snellere beschikbaarheid voor de consument mag niet ten koste gaan van de veiligheid. Je hebt dan ook een systeem nodig om bewijsmateriaal te verzamelen uit de dagelijkse medische praktijk, de prestaties van een geneesmiddel op te volgen na de introductie en in te grijpen indien nodig. Bewijsmateriaal verzamelen uit de dagelijkse praktijk is echter verre van eenvoudig. Het gaat immers om een ongecontroleerde omgeving, met veel verstorende factoren. Het is echter een absolute noodzaak. Farmaceutische bedrijven kunnen zo bijleren en hun producten aanpassen." Deze praktijk – snellere markttoegang gevolgd door het verzamelen van bewijsmateriaal uit de medische praktijk – is in opkomst in heel Europa. Alle betrokken partijen lijken het erover eens te zijn dat dit de juiste weg is: meer flexibiliteit in de markttoegang, gecombineerd met een adaptieve productontwikkeling.

"Als je de mogelijkheid wilt om in te grijpen en aanpassingen te doen wanneer een geneesmiddel eenmaal op de markt is, dan is het verzamelen van bewijs uit de 'echte wereld' van essentieel belang. Het is dan ook niet meer dan logisch dat de terugbetaling van een geneesmiddel afhankelijk moet zijn van de prestaties van het product", zegt Walter. "De betaler is voorstander van één uniforme prijs per geneesmiddel, terwijl wij geloven dat het veel beter is om een prijszetting te hanteren gebaseerd op de indicatie. De waarde of de gezondheidsvoordelen van eenzelfde geneesmiddel zijn waarschijnlijk verschillend voor verschillende indicaties. Een prijszetting gebaseerd op indicatie stimuleert de farmacologische industrie ook om voortdurend te innoveren." Een dergelijke prijszetting is uiteraard enkel mogelijk als de sector beschikt over de juiste IT-infrastructuur om het gebruik van het geneesmiddel in de dagelijkse praktijk te monitoren.

Hoe moet het nu verder?

Dit artikel is een van de eerste resultaten van de Roche Chair binnen het Vlerick Healthcare Management Centre. "De publicatie is geen doel op zich, maar zal de basis vormen voor verder onderzoek en voor een eventuele toekomstige dialoog met beleidsmakers en de farmaceutische industrie. We hebben maar één doel voor ogen: alle patiënten een duurzame toegang verzekeren tot levensreddende kankermedicijnen", besluit Walter.

1 The ESMO-MCBS: the European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale

Meer dan chemotherapie
Conventionele chemotherapie valt alle cellen aan die zich delen en snel groeien, ook de gezonde. Nieuwe medische inzichten hebben geleid tot de ontwikkeling van doelgerichte therapieën. Daarbij wordt gebruikgemaakt van geneesmiddelen die zich specifiek richten op de tumorcellen of hun micro-omgeving. Dergelijke behandelingen zijn gebaseerd op de identificatie van biomarkers: vaak zijn dit moleculen of sets van moleculen die betrokken zijn bij het oncogene of kankerverwekkende proces. Deze markers worden vervolgens aangevallen door meer of minder specifieke geneesmiddelen. De meest recente behandeling voor kanker (en ook een van de meest veelbelovende) is immuuntherapie. Deze therapie bestrijdt kanker door gebruik te maken van de eigen immuunrespons van een patiënt, en vermindert zo de groei en de verspreiding van de kankercellen. Dat kan de overlevingskans op lange termijn verbeteren. Omdat de oncologie een buitengewoon ingewikkelde wetenschap is, zijn kankermedicijnen vaak duurder dan geneesmiddelen voor andere toepassingen. Het duurt langer om kankermedicijnen te ontwikkelen en ze zijn vaak minder succesvol. In tegenstelling tot doelgerichte therapieën kunnen immuuntherapieën door een groot aantal patiënten worden gebruikt. Er bestaan overigens ook immuuntherapieën die tevens doelgerichte therapieën zijn, en dat maakt het allemaal nog wat ingewikkelder.

Bron: Walter Van Dyck, Jacques de Grève, Rik Schots, Ahmad Awada en Tine Geldof (2016) “The Future of Access to Innovative Medicines in Cancer Therapy: Towards Conditional Dialogue Fostering Affordable Therapeutic Innovation, Vlerick Policy Paper No. 7: Brussel.

Over de auteurs: Prof. dr. Walter Van Dyck is Associate professor of Technology & Innovation Management aan Vlerick Business School en directeur van het Vlerick Healthcare Management Centre (HMC). Prof. dr. Jacques de Grève is hoofd Medische Oncologie aan het UZ Brussel. Prof. dr. Rik Schots is hoofd van de klinische hematologieafdeling van het UZ Brussel. Dr. Ahmad Awada is hoofd van de Medical Oncology Clinic van het Jules Bordet Instituut in Brussel. Tine Geldof is Doctoral Research Associate bij Vlerick HMC.

Accreditaties
& rankings

Equis Association of MBAs AACSB Financial Times Economist Intelligence Unit