Medicijnen: wat mag het kosten?

De betaalbaarheid van geneesmiddelen is met enige regelmaat voer voor discussie. In België onderzoekt de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG) van het RIZIV of een geneesmiddel in aanmerking komt voor terugbetaling. Ze geeft advies aan de minister van Sociale Zaken die dan de uiteindelijke beslissing neemt. Dankzij de medische vooruitgang kunnen we steeds meer ziektes behandelen, maar innovatieve medicijnen zijn meestal duur. De uitgaven in de gezondheidszorg stijgen dan ook gestaag, waardoor de toegankelijkheid en betaalbaarheid onder druk komen te staan. Welke criteria hanteert de CTG en wat kan er beter? Vragen die worden beantwoord in een studie van Vlerick Business School op basis van RIZIV-data, in het kader van de Roche Chair binnen het Vlerick Healthcare Management Centre.

Waarschijnlijkheidsanalyse

“In het verleden is ook al onderzoek verricht naar het adviesgedrag van de CTG, maar onze studie baseert zich op een uitgebreidere dataset, namelijk voor de periode 2010-2017, en onze analyses gaan verder dan die van onze voorgangers”, vertelt professor Walter Van Dyck, hoofdauteur van het onderzoek. “Waar vroegere studies zich beperkten tot het gebruik van binaire variabelen om de adviezen van de CTG te evalueren, zoals ‘werd er een kosteneffectiviteitsanalyse gedaan of niet’, hebben wij met verschillende discrete en continue variabelen gewerkt.”

Zo werden, behalve het binaire ‘al dan niet beschikbaar zijn van een alternatief middel’ en de discrete variabelen ‘therapeutische klasse’, ‘therapeutische indicatie’, ‘klinische doeltreffendheid en ernst van de ziekte’ en ‘therapeutische meerwaarde’, ook de continue variabelen ‘kosteneffectiviteit’, ‘ziektelast voor de populatie’ en ‘ziektelast voor de individuele patiënt’ meegenomen in de analyse, voor  zover die informatie beschikbaar was. Als aanvulling op de klassieke regressieanalyse, gebruikte het team een waarschijnlijkheidsanalyse, een techniek die beter geschikt is om causale verbanden te onderzoeken. 

Impliciete bovengrens

Hoe beïnvloeden de geselecteerde variabelen het advies van de CTG? Een belangrijke conclusie van de analyses is dat uit de gegevens niet blijkt dat de therapeutische meerwaarde van een middel een impact heeft op de uitkomst. “De therapeutische meerwaarde, de mate waarin een middel zich onderscheidt van andere, werd in vorige studies afgeleid uit de therapeutische klasse”, zegt Walter. “Het Belgische systeem onderscheidt er drie*. Voor onze analyse keken we naar het fijnmazigere Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) dat de Fransen gebruiken en dat vijf categorieën onderscheidt. Toch was dat nog niet voldoende om een significante impact bloot te leggen.”  

Verder bleek uit geen enkele analyse dat de ziektelast meespeelt in de beslissing om een middel al dan niet voor terugbetaling in aanmerking te laten komen. En terwijl oudere studies niet konden aantonen dat kosteneffectiviteitsanalyses of budgetimpactanalyses het uiteindelijke advies van de CTG beïnvloeden, kwam uit de studie van Vlerick naar voren dat potentiële budgettaire besparingen de kans op een positief advies vergroten, althans voor medicijnen waarvoor alternatieven beschikbaar zijn, en dat er wel degelijk rekening wordt gehouden met kosteneffectiviteit: “Blijkbaar wordt er een impliciete bovengrens gehanteerd voor de aanvaardbare kost per gewonnen kwaliteitsvol levensjaar.”

Naar een vraaggestuurd systeem

“De publieke betaler wil maximale gezondheidswinst voor een gegeven budget”, legt Walter uit. “Maar opdat farmaceutische bedrijven zouden blijven investeren in innovatie, onderzoek en ontwikkeling, moeten ze een incentive hebben – voldoende financiële compensatie, dus. We zijn ervan overtuigd, en daarin staan we niet alleen, dat de beste manier om die doelstellingen te verenigen, en de schijnbaar eindeloze discussie over te dure geneesmiddelen te stoppen, een vraaggestuurd in plaats van een aanbodgestuurd terugbetalingssysteem is.”

Uit de studie volgen drie aanbevelingen om de omschakeling naar een vraaggestuurd terugbetalingssysteem te helpen slagen:

1. De betaler moet voor elk medicijn een maximale, op waarde gebaseerde prijs bepalen. En die theoretische maximumprijs moet, anders dan vandaag het geval is, expliciet worden gemaakt. Walter plaatst hier enkele kanttekeningen bij: “Uiteraard zullen mensen meer willen betalen voor ernstige ziektes dan voor lichtere kwalen, dus zul je ook moeten definiëren wat een ernstige ziekte is. En er is behoefte aan een fijnmazigere manier om geneesmiddelen te categoriseren volgens therapeutische meerwaarde. Zoals hiervoor aangehaald, schiet zelfs het Franse systeem met vijf categorieën tekort.”

2. In de bepaling van die maximumprijs moet rekening worden gehouden met het beschikbare budget. “Het gaat dus niet alleen om de prijs van een specifiek medicijn,” zegt Walter “maar om prijs maal volume. Dat budget moet op voorhand worden bepaald, op basis van horizonscanning en overleg tussen de farmaceutische industrie en de overheid.” Op het belang van die zogenoemde voorwaardelijke dialoog en de rol van horizonscanning werd al eerder  gewezen.

3. De afgesproken prijs moet gebaseerd zijn op performantie, zeker voor duurdere medicijnen. Walter wijst op de consequentie van dat advies: “Je moet dus een systeem hebben om die performantie te meten in de dagelijkse medische praktijk, niet alleen tijdens de ontwikkeling, maar ook, en vooral, na de lancering van een middel.”

Onderhandelen blijft noodzakelijk

We moeten omschakelen naar een prijszetting die gebaseerd is op therapeutische waarde, waarbij de maatschappij bepaalt hoeveel ze maximaal wil betalen.

Dat lijkt logisch, en heel wat mensen zijn ervoor gewonnen, maar sceptici werpen op dat de farmaceutische bedrijven hun prijzen dan zullen laten samenvallen met dat vooropgestelde maximum. Volgens Walter is dat een begrijpelijke reactie, maar gaat ze voorbij aan het feit dat farma die prijs steeds zal moeten beargumenteren. “Fabrikanten zullen transparant moeten zijn over de gezondheidswinst en/of de besparing die een medicijn oplevert om hun vraagprijs te motiveren. Een maximumprijs maakt onderhandelingen niet overbodig, integendeel”, besluit hij.

* Klasse 1: middel met therapeutische meerwaarde, klasse 2: middel waarvan de therapeutische waarde vergelijkbaar is met die van bestaande alternatieven, klasse 3: generieke middelen.

Bron: Van Dyck, W.,  Schoonaert, L., Geldof, T., Govaerts, L. (2018). Access Decision-Making in the Belgian Commission for Reimbursement of Medicines 2010 – 2017: Investigating the Readiness for Value-Based Pricing. Vlerick Policy Paper #8, Vlerick Healthcare Management Centre: Brussels.
Over de auteurs: Prof. dr. Walter Van Dyck is Associate professor of Technology & Innovation Management aan Vlerick Business School en directeur van het Vlerick Healthcare Management Centre (HMC). Lies Schoonaert is senior researcher in het HMC, Tine Geldof en Laurenz Govaerts zijn er beiden doctoral researcher.

Accreditaties
& rankings

Equis Association of MBAs AACSB Financial Times